医療安全管理指針
緑協和病院医療安全管理指針
1.総則
【1-1 基本理念】
現代の医療においては、医学の進歩、医療システムの高度化などにより利便性の向上が見られる反面、各種システムの複雑化、経済効率の追及、臨床現場の多忙化と疲弊が進行し、容易に医療事故が発生しやすい環境も温存されている。先進的な治療から介護に関わる種々の局面まで、国民に対して多くの恩恵を生み出すことに成功した現代医療であるが、その負の側面である医療に関連する有害事象（医療事故）の対策を考えることも医療に関わる専門職の責務である。医療事故を減少させるためには、病院職員全員が診療に関わる個々の場面で危険因子に対して自覚的になり、有害事象発生を回避することが肝要である。そのためには個人の経験のみならず、インシデント事例の報告を自発的かつ積極的に行い分析を行なうことで、有害事象を起こす事を未然に防ぐことができる。患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整える事を目標とし、全職員が積極的に取り組むことを要請する。
【組織および体制】
本院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき本院に以下の役職および組織等を設置する。
① 医療安全管理者（リスクマネージャー）
（医療安全に必要な知識および技能を有する職員であって、「医療安全対策加算２」の施設基準に規定する。）
② 医療安全管理委員会
③ 医療に係る安全確保を目的とした報告
④ 医療に係る安全管理のための研修
⑤ 医療安全管理室
⑥ 医療事故調査委員会
2.医療安全管理委員会
【2-1 医療安全委員会の設置】
本院内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する
【2-2 委員の構成】
本院では、医療安全管理の為に組織運営の責任者である院長を中心として各部門長を構成員として委員会を運営している。
【2-3 任務】
医療安全管理委員会は、主として以下の任務を負う。
① 医療安全管理委員会の開催および運営
② 医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討および職員への周知
③ 院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案
④ その他、医療安全の確保に関する事項
【2-4 医療安全対策室の設置】
医療安全管理委員会において策定された方針等に基づき、組織横断的に院内の安全管理を担う医療安全管理部門としての医療安全管理室を設置する。
【2-5 医療安全管理者の業務】
① 医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査（定期的な現場の巡回、点検、
マニュアル順守、状況点検）を行う。
② インシデント・アクシデントレポートの報告・集計・分析・評価及び事例の検討及び指導を行う。
③ 医療安全に関する最新情報（厚生省・看護協会）の把握と職員への周知をする。
④ インシデント・アクシデントレポートの報告・集計・分析結果、対策、事例紹介、医療安全に関する情報を各病棟に回覧し情報を共有し事故防止に役立てる。
⑤ インシデント入力 ヒヤリング 分析 報告 実施 評価に係ること。
⑥ 医療安全部門・安全・感染・医薬品・医療機器・相談窓口・栄養・接遇等と連携して事故防止策を提案する。
⑦ 医療安全管理委員会と各部署の安全管理責任者と共に、医療安全に係る研修の企画・運営・評価をする。
⑧ 医療安全に関するマニュアルの作成。
⑨ 医療機器安全使用における新人オリエンテーションの実施。
⑩ 医療安全定期点検は各部署安全担当者が行いその評価、確認、指導を実施する。
⑪ 重大事故発生時は、必要に応じて随時委員会を開催し、事故情報の把握をするとともに、改善策、対応策を支援し、院内の周知を図る。
⑫ 安全カンファレンスの開催：原則週１回以上の割合で医療安全部門の連携を図る。報告書などの点検、事故情報の把握をするとともに迅速な対応策を支援する。
【2-6 医療事故調査委員会の設置】
① 病院長は、医療法6条の10に定められた医療行為に起因する予期せぬ死亡事故が発生した場合は、事故の原因、業務上の問題点、再発防止策について調査・検討するため、医療事故調査委員会を設置する。委員長は病院長が指名する。
② 事故調査は、事故当事者の責任を追及するものであってはならない。
③ 委員は、当該事故関係者以外の者から委員長が指名する。委員の中には原則として外部委員を依頼する。
④ 医療事故調査委員会は、必要に応じて関係者を出席させて、ヒヤリングや現場検証を行なうことが出来る。
3.報告書にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策
【3-1 報告とその目的】
この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とするのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。具体的には、
① 本院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること。
② これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集する事を目的とする。
これらの目的を達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領にしたがい、医療事故等の報告をおこなうものとする。
【3-2 報告にもとづく情報収集】
すべての職員は、本院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ねそれぞれ下記に示す期間を超えない範囲で、速やかに報告するものとする。
① 医療事故
・ 医療の全過程において患者や職員に発生した人身事故、医療提供側の過誤・過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象が発生した場合、直ちに上席者へ報告し、上席者からは医療安全管理者→看護部長→院長へと報告する。
・ 医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与
えたと考えられる事例⇒速やかに上席者または医療安全推進者へ報告する。
・ その他、日常診療のなかで危険と思われる状況⇒適宜、上席者または医療安全管理者へ報告する。
② 報告の方法
・ 前項の報告は、原則として別に報告書式として定める書面をもって行う。ただ
し、緊急を要する場合には、まず口頭で報告し患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で遅滞なく書面による報告を行う。
・ 医療事故発生時には医師診療録、看護記録に経時的記録をする。患者家族へ状況を説明した記録も残す。 ・・ 自発的報告がなされるよう上席者は報告者名を省略して報告することができる。
・ 報告の形式は統一した文書形式で報告内容を統計的分析が出来るようにする。
【3-3 報告内容の検討等】
① 改善策の策定
医療安全管理委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、本院の組織として改善に必要な防止対策を作成するものとする。
② 改善策の実施状況の評価
医療安全管理委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。
【3-4 その他】
① 病院長、医療安全推進者および医療安全管理委員会の委員は、報告された事について職務上知りえた内容を、正当な事由なく他の第三者に告げてはならない。
② 本項の定めにしたがって報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。
