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当医院の特徴

医療安全管理指針

緑協和病院医療安全管理指針

1.総則

【1-1 基本理念】
緑協和病院は、安全とコミュニケーションを基本とした患者様との相互理解・信頼関係の確立に努め、医療事故を未然に防ぐことはもちろんのこと、万が一事故やインシデントが発生した時に、被害を最小限にとどめる事を目的とし、病院全体で安全管理体制の確立に取組んでいく。

2.医療安全管理委員会

【2-1 医療安全委員会の設置】
本院内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために「医療安全対策委員会」(以下「委員会」という)を置く。
【2-2 委員の構成
当院では、医療安全管理のために組織運営の責任者である院長を中心とし、適切かつ効率的に事故防止を図り、医療安全管理体制を敷いている。
【2-3 任務】
医療安全員会の開催および運営を行い、医療安全確保を目的をした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討および職員の周知を行う。
【2-4 委員会の開催および活動記録】
委員会は定期的に開催する。ただし、委員長が必要と認める場合は臨時に開催が出来る。 委員会を開催した時は、医療安全管理者が要点をまとめた議事録を保管する。
【2-5 医療安全対策室の設置】
本院内における委員会で決定された方針に基づき、医療安全管理システムの管理・運営・監視を組織横断的に行う目的として「医療安全対策室」を置く。

3.報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策

【3-1 報告と目的】
報告は、医療安全を確保するための業務の改善や教育・研修の資料とする事を目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受ける事があってはならない。
【3-2 報告にもとづく情報収集
この報告に基づき、委員会は、本院における医療事故事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定するとともに、これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集する。
【3-3 報告内容の検討】
委員会は本指針に基づいて報告された事例を検討し、医療安全管理上有益と思われるものについて再発防止の観点から、本院の組織としての改善に必要な防止対策案を作成するものとする。

4.安全管理のためのマニュアルの整備

【4-1 安全管理マニュアル】
日常業務における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識の高揚を図る為、本院においてマニュアルを整備する。
【4-2 安全管理のマニュアル作成と見直し】
安全管理マニュアルは、関係部署の共通のもとして整備し、全職員に周知徹底すしする。必要に応じてマニュアルが改訂し、その都度委員会の承認を得るものとする。
【4-3 安全管理マニュアル制作の基本的な考え方】
安全管理マニュアルの作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。

5.医療安全管理のための研修

【5-1 医療安全管理のための研修の実施】
医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じ、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させるため、研修計画を作成し、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。ただし、本院で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時に研修を行うものとする。
【5-2 医療安全管理のための研修の実施方法】
医療安全管理のための研修は、院長等の講義、院内での報告会、事例分析、部外講師を招いての講話、部外の講習会・研修会の伝達報告会などによって行う。

6.医療事故発生時の対応

【6-1 救命処置の最優先】
医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人桝を提供する。
【6-2 院長への報告など】
前項の目的を達成するために、事故の状況、患者の現在の状態等を、上司を通じてあるいは直接、院長等へ迅速かつ正確に報告する。
院長は、必要に応じて医療安全員会を緊急招集させ、対応を検討させる事ができる。
【6-3 患者・家族・遺族への説明】
事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。

院内感染対策の為の指針

当院は、院内感染の発生と蔓延を防止し、患者様及び病院職員に安全で快適な医療環境を提供する為に、以下のとおり必要な指針を定めています。

1.院内感染対策に対する基本的な考え方

「院内感染対策の病院業務」における重要性は、近年特に認識されている。適切な院内感染対策は、患者、医療従事者の安全、医療コストの軽減は、地域における耐性菌の発生予防に役立つ。 当院においては、地域の高齢者医療、終末医療を担う病院としてさまざまな施設や病院並びに在宅から医療度の高い患者の受け入れが行われており、必要十分な院内感染対策を行うことが特に要求される。このためには、関係法令の遵守、有効な組織作り、標準予防策と感染経路別予防策の遂行、職員の教育を的確に行う必要がある。 当院における院内感染対策は、「院内感染防止対策委員会」を中心とする組織が指導を行い、「院内感染対策マニュアル」を基本に、現場の職員からのフィードバックを常に得ながら実効のある対策作りを目指す。

2.院内感染対策の為の従事者に対する研修に関する基本方針

この指針に基づいて感染対策マニュアルを作成し、院内全職場に配備している。
全職員を対象とした感染対策に関する研修会を年4回以上開催する。

4月 手洗い
7月 HBワクチン
9月 インフルエンザワクチン
11月 ノロウィルス

標準予防策、感染経路別予防策について、繰り返し様々な方法で現場への徹底を図る。
病棟巡回を通じて現場での教育・指導を行う。
院内での感染症発生状況に関する情報を職員全員で共有する。
抗生剤の適切な使用につき指導・助言を行う。

3.患者様に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

この指針を広く一般の皆様にも知って頂くために、閲覧を希望した方には、各部署にあるマニュアルを開示する。

4.感染症発生状況の報告に関する基本方針

毎月の病原菌検出状況ならびに、その感受性情報につき、感染対策委員会で検討する。
インフルエンザウィルス、ノロウィルス等の検出状況についても毎月感染対策委員会で報告し検討する。
これらの情報は、各病棟に議事録を配布し随時閲覧可能となっている。
主治医は受け持ち患者からMRSA等の多剤耐性菌が検出された場合は直ちに所定の届出用紙に必要事項を記入し委員会に提出する。
報告が義務付けられている感染症が特定された場合には、速やかに保健所に届け出る。
針刺し事故が発生した場合には、直ちに所定の届出用紙に必要事項を記入して感染対策委員長に提出し、その指示に従う。

5.院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内感染が疑われる事例が発生した場合には、直ちに感染対策委員会を開催し詳細の把握に努めるとともに、保健所等関係機関への必要な連絡・届出を行う。
感染対策員会では速やかに発生の原因を究明して対応策をとるとともに、改善策を立案して今後の再発防止に努める。
情報は全職員に周知徹底する 。

6.感染時発生時の患者・家族への説明方法

感染症が発生したら、説明用紙を用いて患者・家族へ説明する。説明をしたら患者・家族にサインをもらい、原本は家族へ渡し、コピーを一部のカルテに保管する。医師は診療録に、必要事項を記入し、看護師はムンテラ用紙に「家族への説明用紙を使用して説明した」ことを記録する。

7.院内感染マニュアルの見直しに関する基本方針

情報の変化に伴い、内容の見直しを行って行く。